2016医保年度，我市的基本医疗保险政策进行了部分调整，同时，为做好今年职工医保年度变更工作,确保参保人员就医结算平稳顺利，现将有关事项通知如下：

一、 基本医保政策调整的相关贯彻落实内容

(一)降低职工医保缴费比例

为减轻用人单位的社会保险缴费负担，2016年2月起，宁波市区降低职工医保缴费比例。参加职工基本医保的各类人员（包括各类用人单位职工、灵活就业人员、失业人员等），基本医疗保险缴费下调2个百分点，调整后用人单位按9%的比例缴费，职工本人仍按2%的比例缴纳基本医疗保险费；灵活就业人员、失业人员按11%的比例缴费。

各县（市）根据实际情况确定职工基本医疗保险缴费比例。

（二）外来务工医保制度与职工医保制度并轨

自2016年5月起，外来务工人员医疗保险统一过渡到参加职工基本医保制度，用人单位自2016年6月起按基本医疗保险的缴费比例缴纳医疗保险费。2016年7月起，外来务工人员与本地职工一样享受职工基本医疗保险待遇。由于2016年度的医保个人账户在5月1日已一次性预划入，按新的待遇标准计算的个人账户差异部分（市区：45岁以下人员个人账户从2%提高到3.4%，45岁以上人员个人账户从2%提高到3.7%），将在2016医保年度结束时补足。

（三）调整市区职工医保个人账户计入办法

1.2016年5月1日起，45周岁以下的在职职工个人账户计入比例为本人缴费基数的3.4％；45周岁（含）至退休的为本人缴费基数的3.7％。各县（市）根据实际情况确定在职职工个人账户计入比例。

2. 2016年5月1日起，全市范围内，退休人员的个人账户计入办法调整为按固定金额计入，每年按固定额度增加。市区范围内，2016年度退休人员个人账户的月计入额度为：退休至70周岁计入210元（年计入额度为2520元）；70周岁（含）以上计入235元（年计入额度为2820元）。今后，退休人员个人账户月计入额度每年增加10元（年计入额度每年增加120元）。

各县（市）根据实际情况确定退休人员2016年度的个人账户计入额度及每年增加额度。

（四）调整个人账户历年资金用途

2016年5月1日起，医保目录外的药品、医疗服务项目、医用材料可按规定由参保人员本人历年账户结余资金支付。

1.参保人员就医的主要治疗或手术属于基本医疗保险支付范围，该次就医所使用的自费药品（指西药、中成药或中药饮片）、自费医疗服务项目（指《浙江省医疗服务价格手册》范围内）和自费医用材料可由本人历年账户资金支付。

目前，我市医保系统对《浙江省医疗服务价格手册》内的服务项目进行了全库管理，自费医疗服务项目在《浙江省医疗服务价格手册》内的，定点医疗机构须对应到该服务项目编码，可由个账历年结余资金支付；如对应到“目录外的服务”（编码为0000000101），则个账历年结余资金不能支付。“非公立医院超出限额的服务项目”（编码为1000485784），可由个账历年结余资金支付，县级公改的二级医院床位费超35元以上部分可备案到此编码，可用个账历年结余资金支付；“营利性非公立医院自设服务项目”（编码为1000485783），个账历年结余资金不能支付。定点机构自费药品备案时应按照准确、一致的原则对应到医保系统的药品商品目录。

2.参保人员在定点零售药店可以使用本人历年账户资金购买自费药品，购买前应先到定点医疗机构开具医保外配处方。

3.参保人员使用历年账户资金购买自费药品，仍要执行“急性病一般不超过3天量、慢性病一般不超过7天量”等用药规定。参保人员在定点医疗机构使用本人历年账户资金配制中药膏方，膏方内的各味中药饮片作为一项整体费用纳入历年账户资金支付范围，整体对应备案到“中药膏方”（通用目录编码为 1000486923，商品目录编码为 Y100033769 ）。

4.医保历年账户资金限本人使用，定点机构应做到人证相符。历年账户支付近亲属疫苗费用仍按原办法，疫苗种类不变。

（五）调整特殊病种政策

1. 2016年5月1日起，扩大特殊病种治疗项目。

恶性肿瘤下列项目的门诊治疗，可享受特殊病种待遇：化疗、放疗、内分泌特异治疗、细胞免疫治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗，及与恶性肿瘤治疗相关的药品、手术、检查费用。

双相情感障碍、中重度阿尔茨海默症（老年痴呆症）的门诊治疗，纳入精神类专科的特殊病种治疗范围。

2.调整特殊病种待遇范围，2016年5月1日起，门诊进行特殊病种治疗项目的相关治疗，享受特殊病种医保待遇；住院进行这些项目治疗的按一般住院待遇结算（即住院治疗时不论是否属特病治疗项目，均按一般住院待遇结算）。已办理特殊病种医保核准手续的参保人员，住院治疗时不设置起付标准。

3.已办理特殊病种治疗医保核准手续的，5月1日起可享受特殊病种待遇。其中，原办理恶性肿瘤化疗、放疗特殊病种核准的，不需重新办理核准手续。

4.扩大特殊病种治疗医疗机构范围，在现有范围基础上，经卫生行政部门评审的本市其它三级医院、县（市）的二级综合性医院，均可申请成为特殊病种治疗医疗机构。精神类特殊病种治疗医疗机构除目前的康宁医院、市精神病医院等精神类专科医院外，本市三级医院和县区综合性医院的精神病专科可申请成为精神类特殊病种治疗医疗机构。

2016年5月1日起，鄞州人民医院、北仑区人民医院、开发区中心医院新增精神类特殊病种治疗。新增慈溪市第六人民医院（慈溪红十字医院）、慈溪协和医院为特殊病种治疗医疗机构。

（六）统一各类参保人员的医保待遇计算规则

2016年5月1日起，取消了年度内首次住院医疗费2000元以下起付标准减半计算的政策。即2016年5月1日后结算的住院医疗费，如果低于2000元的，不再享受起付标准减半政策。

医保基金支付范围之外的自费费用、使用基本医疗保险乙类药品或乙类医疗服务项目由个人按规定先自付的费用、院外检查（治疗）费用及应急记账费用，不计入年度医疗费、住院起付线、门诊个人自负段的累计。

（七）调整转外地就医政策

2016年5月1日起结算的转外地就医医疗费基金支付下浮比例如下：

1.经办理转外地就医核准手续，转往上海及杭州主城区的省、市医保定点三级医院就医，医保基金承担比例在我市基本医保待遇基础上下浮10个百分点；转往上海、杭州当地其它医保定点医院就医，下浮20个百分点。

2.经办理转外地就医核准手续，转往上海、杭州以外其他城市当地医保定点医院就医，医保基金承担比例在我市基本医保待遇基础上，按医院级别设定下浮比例：三级医院就医，下浮20个百分点；其他级别医院就医，下浮25个百分点。

3.未办理转外地就医核准手续而自行去外地就医，经审核就医情况属实，医保基金承担比例在上述第1项、第2项基础上，再下浮10个百分点。

城乡居民医保转外就医限于住院及门诊特病治疗，普通门诊转外地就医医疗费由个人负担。

（八）综合减负办法调整为大病保险办法

参保人员住院及门诊特殊病种治疗发生的个人累计负担的合规医疗费，按规定纳入大病保险的补偿范围。2016年5月1日起，职工医疗保险参保人员的一般普通门诊医疗费不再纳入大病保险补偿范围。对住院医疗费、门诊特病医疗费的补偿起付标准和补偿比例仍保持原综合减负的补助水平：

住院和门诊特殊病种治疗发生的医疗费，按基本医疗保险待遇支付后，其个人累计负担的合规医疗费超过3000元以上部分至2万元（含）部分，补偿80％；2万元以上部分，补偿90％，最高补偿医疗费限额50万元。

2016年5月1日起，职工医保的大病保险补偿实行即时减负，在住院或门诊特殊病种医疗费结算中直接补助，不再一年一次的集中补偿。职工医保参保人员2015年度医疗费（2015年5月1日至2016年4月30日结算的医疗费）符合综合减负补助条件的，仍按原办法享受职工医保综合减负补助。

（九）调整完善就医管理办法

1.参保人员在救护车上发生的符合医疗保险基金支出范围的院前急救费等医疗费，按其他医疗机构这一级别标准享受相应的门诊医疗待遇。

2.在现有范围基础上，经卫生行政部门评审的本市其他三级医保定点医院、县市二级综合性医保定点医院可与医保经办机构签订协议，为参保人员出具《转院证明》。

2016年5月1日起，慈溪市第六人民医院（慈溪红十字医院）、慈溪协和医院可出具转外地就医《转院证明》。

3.患慢性疾病的参保人员需出国（出境）的，为其诊治的我市医保定点医疗机构认为其需携带药品持续治疗，可出具《宁波市基本医疗保险出国（出境）带药备案单》，参保人员可持本人社会保障卡、《医疗保险病历本》、签证原件、证明出国（出境）时间的机票等相关资料，到参保关系所在的医保经办机构办理备案手续后，到该医疗机构配取最多不超过3个月用量的慢性病药品。海员出海作业的，由单位出具证明后参照上述办法，可配取出海期间所需的慢性病药品。办理上述手续后，在出国（出境）、出海期间，参保人员在本市的医疗费结算暂停。

4.参保人员特殊情况申请由他人代配药的，在办理代配药手续时可指定到1-2家定点医疗机构代配药，其中70周岁以上参保人员办理手续后不再设置《代配药证明》的有效期。

    二、 新年度个人账户5月1日起更新

（一）职工基本医疗保险参保人员的个人账户资金，将在5月1日凌晨统一更新，新年度个人账户一次性预计入12个月（即2016年5月至2017年4月）的资金。市区职工的具体划入情况为：在职职工按2016年４月本人缴费的基数预计入，45周岁以下划入比例为3.4％，45周岁（含）以上划入比例为3.7％；退休人员70周岁以下划入金额2520元，70周岁（含）以上划入金额为2820元。

灵活就业人员、失业人员今年4月缴费的基数为2688元，所以新年度个人账户一次性预划入金额为：45周岁以下1096.8元，45周岁（含）以上1194元。

参加外来务工人员基本医疗保险的人员，按2015年４月2688的缴费基数预划入，划入比例为2％（一年645.6元）。

（二）参保人员在2016年4月30日前结余的个人账户资金，在进行年度统算后转为个人账户历年结余资金，其中在2015医保年度内因跨年龄段、退休或缴费基数调整等原因造成原预计入资金不足的，在年度统算时按规定予以补足，并计入个人账户历年结余资金。参保人员个人账户资金在4月30日前已透支的，透支部分按规定予以扣回。

（三）新医保年度开始后，市区职工基本医疗保险参保人员可以通过最新的医疗费结算票据，拨打电话12333或登录宁波市人力资源和社会保障网（http://www.nbhrss.gov.cn）查询本人个人账户资金情况，其中网站个人账户信息每周更新一次。

三、 跨年度住院人员医疗费按新年度计算

（一）按照职工医保政策，参保人员住院治疗的医疗保险待遇标准按医疗费结算时所在的年度确定，如果参保人员在4月30日前入院治疗，在5月1日后办理出院结算，其住院期间的医疗费均计算到5月1日后的新年度，住院起付线、年度累计费用、医保基金承担比例均按新年度开始计算。

（二）由于新年度特殊病种政策调整，各定点医疗机构应对4月30日前已办理特殊病种住院治疗的参保人进行梳理，符合出院标准的，在4月30日上午前办理好结算。涉及特殊病种参保人员跨年度退款的，需要重新登记入院结算（不能直接补结算）。

（三）医疗机构应为跨年度期间住院的参保人员做好医疗费结算相关解释，为符合出院标准的参保人员在2016年4月30日上午前办理好出院结算手续，特别是要为跨年度住院的特殊病种参保人员进行前后政策变化的宣传。

四、跨年度期间医保系统将停机19小时

（一）医保系统停止服务时间

2016年4月30日下午13时至5月1日8时，宁波市医保实时交易结算系统将暂停对所有医保定点机构的实时交易结算服务，影响参保人员医疗费用结算和其它相关功能实现，涉及范围包括宁波大市区内的各医保定点医疗机构、定点零售药店，同时省级 “一卡通”交易结算也将暂停。在此期间，异地安置、转外就医、特殊病种申请等业务办理也将停止。

（二）医保系统停止服务期间门（急）诊就医医疗费处理办法

职工基本医保参保人员（不包括参加住院医疗保险和外来工医疗保险人员）及各类医疗统筹人员可凭本人的《医疗保险证历本》在定点医疗机构应急记账（已选择应急记账的不再报销医疗费），也可以在定点医疗机构选择先由个人现金支付，节后到所属医保经办机构申请零星报销。药店发生的医疗费不能申请零星报销。

市区城乡居民及余姚、奉化、宁海、象山城镇居民医保参保人员由个人现金支付，节后到所属医保经办机构申请零星报销。

五、其它

（一）这次基本医疗保险政策调整内容较多，各定点机构要层层落实，加强对医务人员、结算人员等宣传和培训，培训内容详见医保经办门户网站。政策实施中有关问题及时与市人社局医疗保险处及市社保局相关处室联系。

（二）相关联系电话：市人社局医疗保险处：83865047；市区医保政策咨询电话：12333（工作时间）、83865537（非工作日8:30-11:30，13:30-16:30）；医保投诉、举报电话：87320240（工作时间）；社保卡预挂失电话：12333(24小时),医保卡预挂失电话:87290000（24小时）；个人账户查询电话：12333（24小时）；医保计算机系统值班电话：87327454、83865362（24小时）

宁波市社会保险管理局

2016年4月20日